如何及早發現肝癌？關於症狀、預防與治療方法一次看
2024 年 04 月 24 日
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肝癌是什麼？
肝臟腫瘤分為良性與惡性腫瘤，其中惡性腫瘤也就是所謂的肝癌，主要是指肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma）。另外膽管癌（cholangiocarcinoma）也是屬於肝臟惡性腫瘤之一。本文將就肝細胞癌做進一步介紹。
肝細胞癌主要是因為慢性肝臟疾病，通常是肝硬化合併B型肝炎或是C型肝炎引起。
罹患肝癌的高危險族群
肝細胞癌的高危險族群包括：
- B型肝炎
- C型肝炎
- 男性
- 肝硬化
- 環境因子（如：黃麴毒素、污染的水）
- 抽煙、喝酒、吃檳榔
- 糖尿病
- 肥胖、脂肪肝等
肝細胞癌的診斷有時候並不容易，需要合併多種檢查工具來做綜合的診斷。
此外，肝腫瘤可能要到比較晚期才被診斷，是因為早期的肝腫瘤並不會有特別明顯的症狀。 因此，
高危險族群需要定期做肝腫瘤的篩檢。若是能夠早期篩檢出肝腫瘤接受治癒性的治療
（curative treatment），後續預後會大大提升。
肝癌常見之臨床症狀
肝細胞癌的表現從無症狀至因為靜脈瘤出血等都有可能。但是大部分的情況都是沒有症狀，很多都是在定期的篩檢中發現的。
如果是合併有慢性肝病甚至是肝硬化的病史，則是多以肝硬化相關的併發症為表現。常見的失代償（decompensation），指的是因為肝臟已經無法代償維持正常生理機能的狀況。而肝硬化會有可能有靜脈瘤出血、腹水產生的臨床表現，另外也有可能有黃疸甚至是腹痛的表現。
此外，程度不等的腹痛合併體重減輕，腹脹或是摸到腹部腫塊都是可能出現的臨床症狀。
肝細胞癌除了本身會引起上述所提表現以外。有時候也會產生腫瘤附屬症候群(或稱副腫瘤症候群，腫瘤伴生徵候群，即paraneoplastic syndromes），如：低血糖、紅血球增多、高血鈣、腹瀉及腹瀉引起電解質與酸鹼不平衡，或是少見的皮膚病變（例如皮肌炎，天皰瘡）等。
嚴重的症狀有可能像是腫瘤引起的內出血、阻塞性黃疸、發燒、肝膿瘍等。 若是伴隨有轉移，也會有可能同時有轉移處之症狀，常見的轉移位置為肺臟、腹內淋巴結、骨頭、腎上腺等。腦轉移的機會相對不高。
肝癌常見的診斷方式
根據是否有慢性肝病、肝硬化、B型肝炎、C型肝炎、腫瘤大小等等情形，診斷及追蹤處置的方式略有不同。
診斷的黃金標準為肝臟腫瘤切片檢查。 但是由於近年來研究的結果以及影像工具的發達，目前大部分的病人符合一定的標準下，都可以用影像來診斷肝細胞癌。
但雖然目前影像診斷的工具進步，對於大部分肝腫瘤可以用影像即可診斷，但是有些情況，病人需要做肝臟腫瘤的切片檢查來做確診。
這類病人通常是沒有肝硬化的病史或是沒有慢性肝病的問題，甚至是影像學沒有典型表現無法提供確實診斷的情況下，勢必需要考慮進行肝臟腫瘤的切片檢查。
一般來說， 高危險群的病人常在接受定期抽血及腹部超音波檢查中發現肝臟腫瘤。 如果發現腫瘤大小小於1公分，進一步的影像檢查及切片檢查都相對困難診斷，通常建議密集的追蹤（約3個月至6個月左右），如果大小並無特別改變，可以延長追蹤時間。
若是追蹤過程腫瘤已變為大於1公分，則可搭配胎兒蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）指數及顯影劑注射之電腦斷層或是核磁共振（dynamic contrast-enhanced CT or MRI）來做診斷。
有典型的影像變化的話，即可診斷肝細胞癌。但是如果無法用影像診斷，則需要考慮做肝臟腫瘤切片檢查。如果一開始發現腫瘤的大小就超過1cm那就是直接參考胎兒蛋白的數值及根據影像的結果來做診斷。
慢性肝病的病人，若發現肝腫瘤，則會建議合併動態影像及胎兒蛋白的結果來做綜合評估。如果沒有相關肝臟方面病史，卻發現肝臟腫瘤，則轉移性的肝臟腫瘤為最優先考慮的原因，因此相關的腫瘤指數（AFP， CA 19-9， carcinoembryonic antigen）及影像學檢查都是需要做進一步確認，來尋找腫瘤的原發位置。
另外，新一代的肝臟特異性磁振造影顯影劑 Gd-EOB-DTPA（Gadoxetic acid， Primovist）之核磁共振或是顯影劑超音波（contrast-enhanced abdominal sonography）也都可以用來輔助診斷肝腫瘤。
少數情況，例如腫瘤引起內出血需手術處置或是無法從影像學檢查及肝腫瘤切片也無法證實的時候，也會藉由手術做腫瘤切片或是切除送病理化驗取得診斷。
肝癌如何分期？
目前最常見的肝細胞癌分期是用巴塞隆那臨床肝癌分類（Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）分期為主。可以根據BCLC的分期來做初步治療上的選擇策略以及評估預後。
BCLC的分期主要是看病人的日常體能狀態（performance status，PS）以美國東岸癌症臨床研究合作組織（Eastern Cooperative Oncology Group ， ECOG）來做評分，搭配肝硬化程度（Child-Pugh score）做初步分期。之後再根據影像檢查的結果，看腫瘤的大小，腫瘤的數量，侵犯血管的與否再作進一步細分。
診斷出肝癌後，該如何進行治療？
治療的方式則是以BCLC分期的結果來做大略上選擇，實際的治療方式還是需要與醫師討論，依照個人化醫療的方式來做治療。
如果依照BCLC分期來說，大致上會建議以下的治療方法：
| 分期階段 | 症狀程度 | 建議治療方式 |
|---|---|---|
| Stage 0 或 Stage A |
單一腫瘤，肝功能狀況良好 | 可以考慮直接手術切除（Resection）或是局部消融治療（Radiofrequency Ablation， RFA）或是肝移植手術（Liver transplantation） |
| Stage A | 有三顆以下腫瘤小於三公分以下 | 依照是否有其他合併症，來選擇做肝移植手術（Liver transplantation）或是局部消融治療（Radiofrequency Ablation， RFA） |
| Stage B | 有多顆腫瘤 | 建議肝移植手術（Liver transplantation)或血管栓塞治療（Transarterial Chemoembolization，TACE）或全身性治療（Systemic treatment） |
| Stage C | 肝門靜脈侵犯（Portal invasion）或是有淋巴結或遠端轉移 | 以全身性治療（Systemic treatment）為主（包含免疫治療、標靶治療或是臨床試驗） |
| Stage D | 肝功能狀況嚴重異常合併身體狀況不佳 |
建議支持性療法（best supportive care） |
以治療方式區分
如果依照治療的方式來分， 目前公認根除性的治療方式（curative treatment）是以手術切除（resection）或是肝移植手術（liver transplantation）及局部消融治療（Ablation，大多是使用射頻燒灼治療（Radiofrequency Ablation, RFA），近期也有開始使用微波消融術（Microwave ablation, MWA）為首選。病人若是有機會接受根除性治療則應該要優先考慮。
但是若無法接受手術切除，肝移植手術的評估也是可以考慮的選擇之一，但是目前肝移植手術的術前評估（捐贈者、各科會診評估、癌症風險評估、手術風險評估、酒精戒除時間是否足夠等等）相對複雜，且術後照顧及長久需要使用免疫抑制藥物的副作用及伺機性感染的風險等等都要列入衡量。
血管栓塞治療（TACE）則是常用在於同時多顆的腫瘤或是大小太大無法手術也不適合局部消融治療（Ablation）的病人。目前也有新的載藥球微粒（DC Bead or Hepa-sphere）可以讓抗癌藥物栓塞治療的效果更好。 甚至有新的栓塞方式，亦即局部體內放射治療（Transarterial radioembolization, TARE），最常使用的是釔90微球（yttrium-90 ,Y90），來達到治療腫瘤的效果，但是要事先做好評估及劑量的計算等。
對於無法接受上述治療， 肝硬化程度還可以保持在Child A的病人，若有肝外轉移， 肝門靜脈侵犯或是對於血管栓塞治療效果不佳的情況，健保給付標靶藥物(sorafenib， Nexavar)的使用，使用標靶藥物可以增加存活率，但是藥物的副作用也相對大，有可能引起手足紅斑皮疹、腹瀉、噁心、疲倦等等的情形。
目前也有證據證實免疫治療對於肝癌的效果，健保局也通過肝癌的免疫治療給付，讓病人對於肝癌的治療又多了一個武器。
此外，還有一些像是肝動脈灌注化療（Hepatic arterial infusion chemotherapy， HAIC）或是質子治療（proton beam therapy, PBT）的治療方式。
肝癌的預後情況會是如何呢？
依照BCLC分期，若是接受根除性治療的病人，平均存活時間超過5年，5年存活率約40-70%。
接受動脈栓塞的病人，平均存活時間超過2.5年；接受全身性治療的病人可以超過2年的存活時間。
但是若是只能接受支持性治療的病人，則預估餘命不超過三個月。
肝癌接受治療後，還需要追蹤嗎？
接受根除性治療的病人還是需要定期的追蹤，因為除了肝腫瘤以外，本身肝臟的狀況若是有肝硬化或是慢性肝病的情形，都還是有可能再發生肝腫瘤。也評估注意是否肝炎本身或是肝硬化是否需用藥物控制。
另外接受血管栓塞治療或是其他的治療也都需要追蹤治療的效果及是否有副作用，觀察是否有復發情況及其他轉移的情形，若有疑慮應與醫師做充分討論。
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作者
曾亮瑋 醫師
專長：
• 慢性 B/C 型肝炎及肝腫瘤之診斷、治療及追蹤
• 腹部超音波
• 內視鏡超音波診斷及內視鏡超音波導引細針切片術
• 治療性內視鏡如逆行性膽胰管攝影術、胃及大腸息肉切除術、內視鏡止血術等
經歷：
• 佳齡生活健康中心 內視鏡中心 主任
• 臺大醫院 胃腸肝膽科 兼任主治醫師
• 臺大癌醫 胃腸肝膽科 兼任主治醫師
• 臺大醫院 內科部 住院醫師
• 臺大醫院 胃腸肝膽科 總醫師
• 輔大醫院 胃腸肝膽科 主治醫師
• 東京醫科大學 內視鏡研修
學歷：
• 臺灣大學公共衛生學院 公共衛生研究所 碩士
佳齡LINE@：https://pse.is/4krd9z
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